Oświadczenie - Upoważnienie do jednorazowego odbioru dziecka

z Publicznego Przedszkola „Pluszowy Miś”  w Żelechowie

Oświadczam, iż upoważniam osobę pełnoletnią (która ukończyła 18 rok życia)

Pana/Panią …………………………………………………………………………

                          (proszę podać: imię, nazwisko, nr dowodu osobistego, stopień pokrewieństwa)

do odbioru mojego dziecka ……..............................................................................

                                                                             (imię i  nazwisko dziecka)

 z przedszkola w dniu ………………………………..................

Bierzemy na siebie pełną odpowiedzialność prawną za bezpieczeństwo dziecka będącego pod opieką upoważnionej przez nas osoby. Osoba upoważniona podała swoje dane dobrowolnie i wyraziła zgodę na przetwarzanie danych osobowych zgodnie z przepisami RODO. 

…………….…………………………..

(podpisy rodziców)